Inschrijven

persoonsgericht en duurzame relatie met onze patiënten

Medisch Centrum Magnolia

Inschrijfformulier

Mogelijkheden

Bij uw inschrijving kunt u een keuze maken tussen een van de volgende praktijken.

1- Medisch Centrum Magnolia | Huisartsenpraktijk Baban

U kunt zich als patiënt bij onze praktijk inschrijven als u woonachtig bent in Breda en nog geen huisarts in Breda heeft. Heeft u al een vaste huisarts? Neem dan eerst telefonisch contact met ons op. Onze assistente staat u graag te woord en helpt u verder.

Wilt u zo vriendelijk zijn om het inschrijfformulier volledig in te vullen. Uiteraard zullen deze gegevens vertrouwelijk behandeld worden net als uw andere medische gegevens.

Uw inschrijving is akkoord als de assistente dit telefonisch of per email aan u heeft bevestigd.

Vergeet u ook niet toestemming te geven voor het LSP (elektronisch beschikbaar stellen van uw medische gegevens).

Inschrijfformulier Medisch Centrum Magnolia

Inschrijfdatum

Achternaam*

Voorletters*

Voornaam*

Geboortedatum*

Geslacht

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer 1*

Telefoonnummer 2

E-MAIL*

BSN*

Naam en telefoonnr van contactpersoon in Nood

legitimatie*

Legitimatie nr.*

Verzekering*

Polisnummer*

Naam en adres vorige huisarts*

Naam van uw nieuwe Apotheek*

Gebruikt u medicaties

Ja
Nee

Naam van medicaties die uw gebruikt

Bent u ergens allergisch voor?*

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?*

Ja
Nee

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?*

Ja
Nee

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiëntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?*

Ja
Nee

Indien er meerdere gezinsleden zijn, dient u het inschrijfformulier per gezinslid invullen. Als u nog opemerkingen heeft, graag hieronder melden.

2- Thuisdok.nl

Thuisdok.nl is een digitale huisartsenpraktijk in Breda en omgeving.

Thuisdok is een gezamenlijk initiatief en praktijk van Huisartsen Zorggroep Breda om iedereen een vaste huisartsenpraktijk te kunnen bieden.

Wat snel en online kan, regelen we verantwoord digitaal, samen met jou. We gebruiken hiervoor spreekuur.nl, zodat de eerste medische informatie veilig verzameld wordt.

Als fysiek onderzoek of afspraak nodig is dan regelen wij dat jij snel terecht kan bij één van de aangesloten huisartsenpraktijken in of rond Breda.